ANEXĂ Legea 217/2003 — CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

Istoricul articolului

Versiunile anterioare ale anexă și actele care l-au modificat, de la cea mai recentă.

1. 15.10.2020 – prezentrepublicare

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   I^1II. Date privind agresorul

   Numele și prenumele:

   Adresă:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:.E-mail:

   II.III. Asistența juridică

   |

   Victima are un avocat?

   Dacă victima nu are avocat, i se va acorda asistență juridică din oficiu. |

   DA/NU

   III.IV. Date privind victima violenței domestice

   |

   Numele: |

   Numele: | Prenumele:

   |

   Locul și data nașterii |

   Cetățenianașterii: | Cetățenia:

   |

   Sexul: F/M |

   |

   Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei Prenumele tatălui: | Prenumele mamei:

   |

   Act de identitate: CI/BI/Pașaport |

   Serie nr. Serie ............ nr. ...................

   |

   CNP |

   |

   Adresa*1): Adresa^1): Dorește să rămână secretă? DA/NU

   Telefon*2): | Telefon^2): Dorește ca numărul să rămână secret? DA/NU

   *1)^1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2)^2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV.V. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   |

   Numele: |

   Numele: | Prenumele:

   |

   Locul și data nașterii |

   Cetățenianașterii: | Cetățenia:

   |

   Sexul Sexul: F/M |

   |

   Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei Prenumele tatălui: | Prenumele mamei:

   |

   Adresa Adresa:

   |

   Telefon Telefon:

   V.VI. Relația dintre victima violenței domestice și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   |

   Numele și prenumele |

   Data nașterii |

   Gradul de rudenie

   |

   |

   |

   VI.|

   |

   |

   |

   |

   |

   |

   |

   |

   VII. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   |

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   |

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   8. Ați beneficiat anterior de o hotărâre judecătorească privind emiterea unui ordin de protecție? DA/NU

   NOTĂ:

   Dacă la pct. 8 răspunsul a fost DA, menționați hotărârile judecătorești privind emiterea ordinului de protecție și precizați, după caz, numărul hotărârilor și durata valabilității ordinului de protecție, după cum urmează:

   hotărârea judecătorească nr. …….......... din data de …………................ emisă de către …………………........................... (instanța care a pronunțat hotărârea judecătorească), cu valabilitate ……………valabilitate............... (durata de valabilitate a ordinului de protecție). Ordinul de protecție emis a fost respectat DA/NU.

   VII.VIII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII.IX. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   |

   a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă acesta

   este titularul dreptului de proprietate; |

   DA/NU

   |

   b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei; |

   DA/NU

   |

   c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil,

   doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu

   vină în contact cu victima; |

   DA/NU

   |

   d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de victimă;

   d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia;

   d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a

   persoanei protejate;

   În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor

   locuri. |

   DA/NU

   DA/NU

   DA/NU

   |

   e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau

   zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează

   periodic;

   În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. |

   DA/NU

   |

   f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin

   corespondență sau în orice alt mod, cu victima; |

   DA/NU

   |

   g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute; |

   DA/NU

   |

   h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora;

   În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii

   copiilor, persoana către care se propune încredințarea. |

   DA/NU

   |

   i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru

   locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai

   familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității

   de a rămâne în locuința familială.

   În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce reprezintă? |

   DA/NU

   IX.X. Alte măsuri

   |

   1. Victima are o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o primește |

   primește. | DA/NU

   |

   2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o

   primește, dacă se cunoaște. |

   DA/NU

   |

   3. Există alte surse de venituri ale familiei?

   În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște. |

   DA/NU

   X.XI. Alte precizări considerate ca relevante

   Data

   .............................

   Semnătura

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ............................

2. 22.08.2020 – 15.10.2020modificat prin Legea 183/2020

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   I^1 Date privind agresorul

   Numele și prenumele:

   Adresă:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:.

   II. Asistența juridică

   |

   Victima are un avocat?

   Doresc/Nu doresc acordarea de asistență juridică prin avocat desemnat Dacă victima nu are avocat, i se va acorda asistență juridică din oficiu. |

   DA/NU

   III. Date privind victima violenței domestice

   |

   Numele: |

   Prenumele:

   |

   Locul și data nașterii |

   Cetățenia

   |

   Sexul: F/M |

   |

   Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei

   |

   Act de identitate: CI/BI/Pașaport |

   Serie nr.

   |

   CNP |

   |

   Adresa*1): Dorește să rămână secretă? DA/NU

   Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret? DA/NU

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   |

   Numele: |

   Prenumele:

   |

   Locul și data nașterii |

   Cetățenia

   |

   Sexul F/M |

   |

   Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei

   |

   Adresa

   |

   Telefon

   V. Relația dintre victima violenței domestice și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   |

   Numele și prenumele |

   Data nașterii |

   Gradul de rudenie

   |

   |

   |

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   |

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   |

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   8. Ați beneficiat anterior de o hotărâre judecătorească privind emiterea unui ordin de protecție? DA/NU

   NOTĂ:

   Dacă la pct. 8 răspunsul a fost DA, menționați hotărârile judecătorești privind emiterea ordinului de protecție și precizați, după caz, numărul hotărârilor și durata valabilității ordinului de protecție, după cum urmează:

   hotărârea judecătorească nr. …….. din data de ………….. emisă de către …………………... (instanța care a pronunțat hotărârea judecătorească), cu valabilitate …………… (durata de valabilitate a ordinului de protecție). Ordinul de protecție emis a fost respectat DA/NU.

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   |

   a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă acesta

   este titularul dreptului de proprietate; |

   DA/NU

   |

   b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei; |

   DA/NU

   |

   c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil,

   doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu

   vină în contact cu victima; |

   DA/NU

   |

   d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de victimă;

   d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia;

   d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a

   persoanei protejate;

   În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor

   locuri. |

   DA/NU

   DA/NU

   DA/NU

   |

   e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau

   zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează

   periodic;

   În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. |

   DA/NU

   |

   f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin

   corespondență sau în orice alt mod, cu victima; |

   DA/NU

   |

   g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute; |

   DA/NU

   |

   h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora;

   În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii

   copiilor, persoana către care se propune încredințarea. |

   DA/NU

   |

   i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru

   locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai

   familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității

   de a rămâne în locuința familială.

   În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce reprezintă? |

   DA/NU

   IX. Alte măsuri

   |

   1. Victima are o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o primește |

   DA/NU

   |

   2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o

   primește, dacă se cunoaște. |

   DA/NU

   |

   3. Există alte surse de venituri ale familiei?

   În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște. |

   DA/NU

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data

   ............................. Semnătura

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ............................

3. 21.07.2018 – 22.08.2020modificat prin Legea 174/2018

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   I^1 Date privind agresorul

   Numele și prenumele:

   Adresă:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:.

   II. Asistența juridică

   |

   Victima are un avocat?

   În caz negativ, dorește să i se acordeDoresc/Nu doresc acordarea de asistență juridică prin avocat? avocat desemnat din oficiu. |

   DA/NU

   DA/NU

   III. Date privind victima violenței în familiedomestice

   |

   Numele: |

   Prenumele:

   |

   Locul și data nașterii |

   Cetățenia

   |

   Sexul: F/M |

   |

   Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei

   |

   Act de identitate: CI/BI/Pașaport |

   Serie nr.

   |

   CNP |

   |

   Adresa*1): Dorește să rămână secretă? DA/NU

   Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret? DA/NU

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   |

   Numele: |

   Prenumele:

   |

   Locul și data nașterii |

   Cetățenia

   |

   Sexul F/M |

   |

   Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei

   |

   Adresa

   |

   Telefon

   V. Relația dintre victima violenței în familiedomestice și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   |

   Numele și prenumele |

   Data nașterii |

   Gradul de rudenie

   |

   |

   |

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   |

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   |

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   8. Ați beneficiat anterior de o hotărâre judecătorească privind emiterea unui ordin de protecție? DA/NU

   NOTĂ:

   Dacă la pct. 8 răspunsul a fost DA, menționați hotărârile judecătorești privind emiterea ordinului de protecție și precizați, după caz, numărul hotărârilor și durata valabilității ordinului de protecție, după cum urmează:

   hotărârea judecătorească nr. …….. din data de ………….. emisă de către …………………... (instanța care a pronunțat hotărârea judecătorească), cu valabilitate …………… (durata de valabilitate a ordinului de protecție). Ordinul de protecție emis a fost respectat DA/NU.

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   |

   a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă acesta

   este titularul dreptului de proprietate; |

   DA/NU

   |

   b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei; |

   DA/NU

   |

   c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil,

   doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu

   vină în contact cu victima; |

   DA/NU

   |

   d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de victimă;

   d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia;

   d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a

   persoanei protejate;

   În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor

   locuri. |

   DA/NU

   DA/NU

   DA/NU

   |

   e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau

   zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează

   periodic;

   În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. |

   DA/NU

   |

   f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin

   corespondență sau în orice alt mod, cu victima; |

   DA/NU

   |

   g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute; |

   DA/NU

   |

   h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora;

   În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii

   copiilor, persoana către care se propune încredințarea. |

   DA/NU

   |

   i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru

   locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai

   familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității

   de a rămâne în locuința familială.

   În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce reprezintă? |

   DA/NU

   IX. Alte măsuri

   |

   1. Victima are o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o primește |

   DA/NU

   |

   2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o

   primește, dacă se cunoaște. |

   DA/NU

   |

   3. Există alte surse de venituri ale familiei?

   În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște. |

   DA/NU

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data

   ............................. Semnătura

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ............................

4. 06.08.2017 – 21.07.2018formă consolidată

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   II. Asistența juridică

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐|

   │VictimaVictima are un avocat? │ DA/NU │

   │ÎnÎn caz negativ, dorește să i se acorde asistență juridică prin avocat?│ DA/NU │avocat? |

   DA/NU

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘DA/NU

   III. Date privind victima violenței în familie

   ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐|

   │Numele: │Prenumele: │Numele: |

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤Prenumele:

   │Locul|

   Locul și data nașterii │Cetățenia │|

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤Cetățenia

   │Sexul: F/M │ │|

   Sexul: F/M |

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤|

   │Prenumele tatălui │Prenumele mamei │Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤|

   │ActAct de identitate: CI/BI/Pașaport │Serie nr. │|

   Serie nr.

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤|

   │CNP │ │CNP |

   ├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤|

   │Adresa*1):Adresa*1): Dorește să rămână secretă? DA/NU │

   │Telefon*2):Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret? DA/NU │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐|

   │Numele: │Prenumele: │Numele: |

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤Prenumele:

   │Locul|

   Locul și data nașterii │Cetățenia │|

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤Cetățenia

   │Sexul F/M │ │|

   Sexul F/M |

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤|

   │Prenumele tatălui │Prenumele mamei │Prenumele tatălui |

   Prenumele mamei

   ├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

   │Adresa │|

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤Adresa

   │Telefon │|

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Telefon

   V. Relația dintre victima violenței în familie și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   ┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┐|

   │ Numele și prenumele │ Data nașterii │ |

   Data nașterii |

   Gradul de rudenie │

   ├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────┤|

   │ │ │ │|

   └───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘|

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘|

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘|

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐|

   │a)a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă acesta│ │acesta

   │esteeste titularul dreptului de proprietate; │DA/NU │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │b)|

   b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei;│DA/NU │familiei; |

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │c)|

   c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil, │ │

   │doardoar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu │ │

   │vinăvină în contact cu victima; │DA/NU │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │d.1)|

   d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate │ │

   │față de victimă; │DA/NU │față de victimă;

   │d.2)d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate │ │

   │fațăfață de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia; │DA/NU │

   │d.3)d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate │ │

   │fațăfață de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a │ │

   │persoanei protejate; │DA/NU │persoanei protejate;

   │ÎnÎn caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor │ │

   │locuri. │ │locuri. |

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │e)DA/NU

   DA/NU

   |

   e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau │ │

   │zonezone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează │ │

   │periodic; │DA/NU │periodic;

   │ÎnÎn caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. │ │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │f)|

   f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin │ │

   │corespondențăcorespondență sau în orice alt mod, cu victima; │DA/NU │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │g)|

   g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute; │DA/NU │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │h)|

   h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora; │DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii │ │

   │copiilor,copiilor, persoana către care se propune încredințarea. │ │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │i)|

   i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru │ │

   │locuințalocuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai │ │

   │familieifamiliei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității │ │

   │dede a rămâne în locuința familială. │DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce reprezintă?│ │reprezintă? |

   └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘DA/NU

   IX. Alte măsuri

   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐|

   │1.1. Victima are o activitate remunerată? │DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o primește│ │primește |

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │2.|

   2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată? │DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o │ │

   │primește,primește, dacă se cunoaște. │ │|

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤DA/NU

   │3.|

   3. Există alte surse de venituri ale familiei? │DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște. │ │|

   └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘DA/NU

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data

   ............................. Semnătura

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ............................

5. 01.02.2015 – 06.08.2017formă consolidată

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   II. Asistența juridică

   | Victima┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │Victima are un avocat? │ DA/NU │

   În│În caz negativ, dorește să i se acorde asistență juridică prin avocat?

   | DA/NUavocat?│ DA/NU │

   DA/NU└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

   III. Date privind victima violenței în familie

   | Numele:┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

   | Prenumele:

   | Locul│Numele: │Prenumele: │

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   │Locul și data nașterii

   | Cetățenia

   | Sexul: F/M │Cetățenia │

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   │Sexul: F/M │ │

   |├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   | Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei

   | Act│Prenumele tatălui │Prenumele mamei │

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   │Act de identitate: CI/BI/Pașaport

   | Serie nr.

   | CNP │Serie nr. │

   |├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   | Adresa*1): │CNP │ │

   ├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

   │Adresa*1): Dorește să rămână secretă? DA/NU │

   Telefon*2):│Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret? DA/NU │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   | Numele:┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

   | Prenumele:

   | Locul│Numele: │Prenumele: │

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   │Locul și data nașterii

   | Cetățenia

   | Sexul F/M │Cetățenia │

   ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   │Sexul F/M │ │

   |├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

   | Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei│Prenumele tatălui │Prenumele mamei │

   | Adresa├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

   │Adresa │

   | Telefon├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

   │Telefon │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   V. Relația dintre victima violenței în familie și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   |┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┐

   │ Numele și prenumele

   | Data nașterii

   | │ Data nașterii │ Gradul de rudenie │

   |├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────┤

   |│ │ │ │

   |└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   |┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   |┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   | a)┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

   │a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă acestaacesta│ │

   este│este titularul dreptului de proprietate;

   | │DA/NU │

   DA/NU├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   | b)│b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei;

   | DA/NUfamiliei;│DA/NU │

   | c)├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   │c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil, │ │

   doar│doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu │ │

   vină│vină în contact cu victima;

   | │DA/NU │

   DA/NU├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   | d.1)│d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate │ │

   față de victimă;│față de victimă; │DA/NU │

   d.2)│d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate │ │

   față│față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia; │DA/NU │

   d.3)│d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate │ │

   față│față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a │ │

   persoanei protejate;│persoanei protejate; │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor

   locuri.

   |

   DA/NU │ │

   DA/NU│locuri. │ │

   DA/NU├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   | e)│e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau │ │

   zone│zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează │ │

   periodic;│periodic; │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone.

   | │ │

   DA/NU├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   | f)│f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin │ │

   corespondență│corespondență sau în orice alt mod, cu victima;

   | │DA/NU │

   DA/NU├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   | g)│g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute;

   | DA/NU

   | h) │DA/NU │

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   │h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora; │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii │ │

   copiilor,│copiilor, persoana către care se propune încredințarea.

   | DA/NU

   | i) │ │

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   │i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru │ │

   locuința│locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai │ │

   familiei│familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității │ │

   de│de a rămâne în locuința familială. │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce reprezintă?

   |reprezintă?│ │

   DA/NU└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

   IX. Alte măsuri

   | 1.┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

   │1. Victima are o activitate remunerată? │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o primește

   | DA/NUprimește│ │

   | 2.├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   │2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată? │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o │ │

   primește,│primește, dacă se cunoaște.

   | DA/NU

   | 3. │ │

   ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

   │3. Există alte surse de venituri ale familiei? │DA/NU │

   În│În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște.

   | DA/NU │ │

   └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data

   ............................. Semnătura

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ............................

6. 24.03.2014 – 01.02.2015republicare

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   II. Asistența juridică

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │| Victima are un avocat? │ DA/NU │

   │ În caz negativ, dorește să i se acorde asistență juridică │ │

   │ prin avocat? │ DA/NU │prin avocat?

   | DA/NU

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘DA/NU

   III. Date privind victima violenței în familie

   ┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

   │ Numele: │ Prenumele: │| Numele:

   | Prenumele:

   ├──────────────────────────────────────────┴───────────┬───────────────────────┤

   │| Locul și data nașterii │ Cetățenia │

   | Cetățenia

   ├──────────────────────────────────────────┬───────────┴───────────────────────┤

   │ Sexul: F/M │ │| Sexul: F/M

   ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤|

   │ Prenumele tatălui │ Prenumele mamei │| Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei

   ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │| Act de identitate: CI/BI/Pașaport │ Serie nr. │

   | Serie nr.

   ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │ CNP │ │| CNP

   ├──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤|

   │| Adresa*1): Dorește să rămână secretă ? DA/NU │secretă? DA/NU

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

   │ Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret ? DA/NU │secret? DA/NU

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   ┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

   │ Numele: │ Prenumele: │| Numele:

   | Prenumele:

   ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │| Locul și data nașterii │ Cetățenia │

   | Cetățenia

   ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │ Sexul F/M │ │| Sexul F/M

   ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤|

   │ Prenumele tatălui │ Prenumele mamei │| Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei

   ├──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

   │ Adresa │| Adresa

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

   │ Telefon │| Telefon

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   V. Relația dintre victima violenței în familie și persoana împotriva căreia

   se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   ┌─────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────────┐

   │| Numele și prenumele │ Data nașterii │

   | Data nașterii

   | Gradul de rudenie │

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤|

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤|

   └─────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────┘|

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘|

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘|

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │a) | a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă │ │acesta

   │acesta este titularul dreptului de proprietate; │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤|

   │b)reintegrarea DA/NU

   | b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei;│ DA/NU │familiei;

   | DA/NU

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │c) | c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil, │ │

   │doardoar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu │ │

   │vinăvină în contact cu victima; │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤|

   │d.1) DA/NU

   | d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate│ │determinate

   │față de victimă; │ DA/NU │față de victimă;

   │d.2)d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate│ │determinate

   │fațăfață de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia; │ DA/NU │

   │d.3)d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate│ │determinate

   │fațăfață de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a │ │

   │persoanei protejate; │ DA/NU │persoanei protejate;

   │ÎnÎn caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor │ │

   │locuri. │ │locuri.

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤|

   │e) DA/NU

   DA/NU

   DA/NU

   | e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau │ │

   │zonezone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează │ │

   │periodic; │ DA/NU │periodic;

   │ÎnÎn caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤|

   │f) DA/NU

   | f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin │ │

   │corespondențăcorespondență sau în orice alt mod, cu victima; │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤|

   │g) DA/NU

   | g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute; │ DA/NU │

   | DA/NU

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │h) | h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora; │ DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii │ │

   │copiilor,copiilor, persoana către care se propune încredințarea. │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤| DA/NU

   │i) | i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru │ │

   │locuințalocuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai │ │

   │familieifamiliei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității │ │

   │dede a rămâne în locuința familială. │ DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce │ │reprezintă?

   │reprezintă? │ │|

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘DA/NU

   IX. Alte măsuri

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │1. | 1. Victima are o activitate remunerată? │ DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o │ │primește

   │primește. │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤| DA/NU

   │2. | 2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată? │ DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul │ │o

   │o primește, dacă se cunoaște. │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤| DA/NU

   │3. | 3. Există alte surse de venituri ale familiei? │ DA/NU │

   │ÎnÎn caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște. │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘| DA/NU

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data Semnătura

   ............................. Semnătura

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ...............................

   NOTĂ:

   Reproducem mai jos prevederile art. II și III din Legea nr. 25/2012 privind modificarea și completarea Legii nr. 217/2003 pentru prevenirea și combaterea violenței în familie, care nu sunt încorporate în forma republicată a Legii nr. 217/2003 și care se aplică, în continuare, ca dispoziții proprii ale acesteia:

   "Art. II. - Prezenta lege se completează cu prevederile corespunzătoare din Codul penal, Codul civil, Codul de procedură penală și Codul de procedură civilă.

   Art. III. - Prezenta lege intră în vigoare la 60 de zile de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I*)."............................

7. 01.02.2014 – 24.03.2014formă consolidată

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   II. Asistența juridică

   |┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │ Victima are un avocat? │ DA/NU │

   │ În caz negativ, dorește să i se acorde asistență juridică │ │

   prin avocat?

   | DA/NU│ prin avocat? │ DA/NU │

   DA/NU└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

   III. Date privind victima violenței în familie

   | Numele:

   | Prenumele:┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

   │ Numele: │ Prenumele: │

   |├──────────────────────────────────────────┴───────────┬───────────────────────┤

   │ Locul și data nașterii

   | Cetățenia │ Cetățenia │

   | Sexul: F/M├──────────────────────────────────────────┬───────────┴───────────────────────┤

   │ Sexul: F/M │ │

   |├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   | Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei│ Prenumele tatălui │ Prenumele mamei │

   |├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │ Act de identitate: CI/BI/Pașaport

   | Serie nr. │ Serie nr. │

   | CNP├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │ CNP │ │

   |├──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

   |│ Adresa*1): Dorește să rămână secretă ? DA/NU │

   |├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

   │ Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret ? DA/NU │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   | Numele:

   | Prenumele:┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

   │ Numele: │ Prenumele: │

   |├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │ Locul și data nașterii

   | Cetățenia │ Cetățenia │

   | Sexul F/M├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   │ Sexul F/M │ │

   |├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

   | Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei│ Prenumele tatălui │ Prenumele mamei │

   | Adresa├──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

   │ Adresa │

   | Telefon├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

   │ Telefon │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   V. Relația dintre victima violenței în familie și persoana împotriva căreia

   se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   ┌─────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────────┐

   │ Numele și prenumele │ Data nașterii │ Gradul de rudenie │

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   └─────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────┘

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   |┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   |┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   | a)┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă │ │

   acesta│acesta este titularul dreptului de proprietate;

   |

   DA/NU

   | b)reintegrarea │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │b)reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei;

   | DA/NU

   | c)familiei;│ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil, │ │

   doar│doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu │ │

   vină│vină în contact cu victima;

   |

   DA/NU

   | d.1) │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinatedeterminate│ │

   față de victimă;│față de victimă; │ DA/NU │

   d.2)│d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinatedeterminate│ │

   față│față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia; │ DA/NU │

   d.3)│d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinatedeterminate│ │

   față│față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a │ │

   persoanei protejate;│persoanei protejate; │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor

   locuri.

   |

   DA/NU │ │

   DA/NU│locuri. │ │

   DA/NU├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   | e)│e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau │ │

   zone│zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează │ │

   periodic;│periodic; │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone.

   | │ │

   DA/NU├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   | f)│f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin │ │

   corespondență│corespondență sau în orice alt mod, cu victima;

   |

   DA/NU

   | g) │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute;

   | DA/NU

   | h) │ DA/NU │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora; │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii │ │

   copiilor,│copiilor, persoana către care se propune încredințarea.

   | DA/NU

   | i) │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru │ │

   locuința│locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai │ │

   familiei│familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității │ │

   de│de a rămâne în locuința familială. │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce

   reprezintă? │ │

   |│reprezintă? │ │

   DA/NU└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

   IX. Alte măsuri

   | 1.┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

   │1. Victima are o activitate remunerată? │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o

   primește.

   | DA/NU │ │

   | 2. │primește. │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată? │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul │ │

   o│o primește, dacă se cunoaște.

   | DA/NU

   | 3. │ │

   ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

   │3. Există alte surse de venituri ale familiei? │ DA/NU │

   În│În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște.

   | DA/NU │ │

   └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data Semnătura

   .............................

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ...............................

   NOTĂ:

   Reproducem mai jos prevederile art. II și III din Legea nr. 25/2012 privind modificarea și completarea Legii nr. 217/2003 pentru prevenirea și combaterea violenței în familie, care nu sunt încorporate în forma republicată a Legii nr. 217/2003 și care se aplică, în continuare, ca dispoziții proprii ale acesteia:

   "Art. II. - Prezenta lege se completează cu prevederile corespunzătoare din Codul penal, Codul civil, Codul de procedură penală și Codul de procedură civilă.

   Art. III. - Prezenta lege intră în vigoare la 60 de zile de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I*)."

8. 30.05.2012 – 01.02.2014prima formă disponibilă

   CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

   I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

   Denumirea:

   Adresa:

   Telefon:

   Fax:

   E-mail:

   Persoana desemnată cu formularea cererii:

   II. Asistența juridică

   | Victima are un avocat?

   În caz negativ, dorește să i se acorde asistență juridică

   prin avocat?

   | DA/NU

   DA/NU

   III. Date privind victima violenței în familie

   | Numele:

   | Prenumele:

   | Locul și data nașterii

   | Cetățenia

   | Sexul: F/M

   |

   | Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei

   | Act de identitate: CI/BI/Pașaport

   | Serie nr.

   | CNP

   |

   | Adresa*1): Dorește să rămână secretă ? DA/NU

   | Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret ? DA/NU

   *1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.

   IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

   | Numele:

   | Prenumele:

   | Locul și data nașterii

   | Cetățenia

   | Sexul F/M

   |

   | Prenumele tatălui

   | Prenumele mamei

   | Adresa

   | Telefon

   V. Relația dintre victima violenței în familie și persoana împotriva căreia

   se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)

   1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU

   În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

   2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU

   În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.

   3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

   4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință

   ┌─────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────────┐

   │ Numele și prenumele │ Data nașterii │ Gradul de rudenie │

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   ├─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

   └─────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────┘

   VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție

   1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor

   |

   2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

   |

   3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?

   4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?

   5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

   6. Există martori la faptele descrise?

   7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

   VII. Asistența medicală a victimei

   1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

   2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

   3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

   În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

   În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.

   VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție

   | a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă

   acesta este titularul dreptului de proprietate;

   |

   DA/NU

   | b)reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei;

   | DA/NU

   | c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil,

   doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu

   vină în contact cu victima;

   |

   DA/NU

   | d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de victimă;

   d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia;

   d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate

   față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a

   persoanei protejate;

   În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor

   locuri.

   |

   DA/NU

   DA/NU

   DA/NU

   | e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau

   zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează

   periodic;

   În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone.

   |

   DA/NU

   | f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin

   corespondență sau în orice alt mod, cu victima;

   |

   DA/NU

   | g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute;

   | DA/NU

   | h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora;

   În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii

   copiilor, persoana către care se propune încredințarea.

   | DA/NU

   | i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru

   locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai

   familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilității

   de a rămâne în locuința familială.

   În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce

   reprezintă?

   |

   DA/NU

   IX. Alte măsuri

   | 1. Victima are o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o

   primește.

   | DA/NU

   | 2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată?

   În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul

   o primește, dacă se cunoaște.

   | DA/NU

   | 3. Există alte surse de venituri ale familiei?

   În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște.

   | DA/NU

   X. Alte precizări considerate ca relevante

   Data Semnătura

   .............................

   .............................

   Domnului președinte al Judecătoriei ...............................

   NOTĂ:

   Reproducem mai jos prevederile art. II și III din Legea nr. 25/2012 privind modificarea și completarea Legii nr. 217/2003 pentru prevenirea și combaterea violenței în familie, care nu sunt încorporate în forma republicată a Legii nr. 217/2003 și care se aplică, în continuare, ca dispoziții proprii ale acesteia:

   "Art. II. - Prezenta lege se completează cu prevederile corespunzătoare din Codul penal, Codul civil, Codul de procedură penală și Codul de procedură civilă.

   Art. III. - Prezenta lege intră în vigoare la 60 de zile de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I*)."