Anexa nr. 5.F Legea 292/2018 — la procedură

Antetul autorității competente pentru protecția mediului

PROCES-VERBAL

de verificare a amplasamentului

Nr. ............ din ...................... (data)

Întocmit la .................................................., în prezența ........................................

I. Date de identificare și localizare

1. Titular proiect: .........................................................................

2. Adresa: ..................................................................................

3. Telefon/Fax: ............................................................................

4. Nr. și data înregistrării solicitării de emitere a acordului de mediu .......................

5. Denumire proiect ......................................................................

6. Amplasamentul propus al proiectului ..............................................

II. Descrierea amplasamentului și a vecinătăților acestuia

1. Amplasament: ..........................................................................

2. Vecinătăți: ..............................................................................

3. Alte activități desfășurate în zona amplasamentului: .........................

III. Receptori sensibili, zone cu regim special de protecție, arii naturale protejate de interes comunitar, restricții:

.............................................................................................

IV. Identificarea publicului-țintă (potențial interesat)

V. Posibilități de asigurare a utilităților și descrierea impactului potențial asupra mediului, după caz, datorat asigurării utilităților

1. Alimentarea cu apă: ..................................................................

2. Evacuarea apelor uzate: ............................................................

3. Sistemul de încălzire: .................................................................

4. Gestionarea deșeurilor: ...............................................................

VI. Concluzii

VII. Persoana de contact/responsabilă pentru protecția mediului din partea titularului de proiect

VIII. Semnături

Reprezentantul autorității competente pentru protecția mediului

Numele .........................................................

Semnătura ....................................................

Reprezentantul titularului de proiect

Numele .........................................................

Semnătura ....................................................