Anexa 22^1 Codului fiscal — la normele metodologice de aplicare a prevederilor titlului VIII din Codul fiscal

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

privind utilizarea produselor energetice prevăzute la art. 355 alin. (2)

din Codul fiscal care nu se regăsesc la art. 355 alin. (3) din

Codul fiscal, în alte scopuri decât în calitate de combustibil

pentru motor sau combustibil pentru încălzire

Denumire operator economic ...................

Sediul: ................

Localitatea ......................, str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., județul/sectorul .........., codul poștal ..........., telefon/fax .....................

Numărul de înmatriculare în registrul comerțului/anul ....................

Codul de identificare fiscală ............................................

Obiect principal de activitate ........cod CAEN .......

Subsemnatul, ................................, legitimat prin CI/BI seria......nr. ........, eliberat(ă) de ......... la data de ......., cod numeric personal nr. ..........., în calitate de reprezentant al ..................., cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că produsele energetice aprovizionate potrivit avizului de însoțire nr. ........și/sau facturii nr. .........., după caz, vor fi utilizate în alte scopuri decât în calitate de combustibil pentru motor sau combustibil pentru încălzire, respectiv pentru ......... .

Anexez la prezenta următoarele documente:

a) copia documentului de identitate;

b) dovada calității de reprezentant al ............. .

Numele și prenumele .....................

Semnătura ...............................

Data ...............